Истмоцеле (CSD) - един неочакван и нежелан проблем след Цезарово сечение

19.06.2019

Последните 2-3 години на всички европейски и световни научни форуми по АГ се коментира много активно едно състояние на матката което възниква след оперативно раждане- при малък процент от жени раждали по този начин се установява проблем-по предната стена на матката в долната и част(т.н. истмус)се установява херния(вдлбване и изтъняване),в която се задържа менструална кръв и лигавица(ендометриум)и съсиреци.Чисто терминологично се нарича с латинския термин истмоцеле или със съкратения английски термин CSD (Ceasarean section defect ) Жените с оплаквания по този повод съобщават за кафеникаво кървене след приключване на месечния цикъл,болезнен цикъл(без да е бил такъв преди секциото),тъпа болка ниско долу в таза,най-често такива оплаквания не е имало преди Цезаровото сечение.

Този проблем се установява най-често на ултразвук,вижда се характерна картина очното която насочва опитния гинеколог да задълбочи изследванията: най- точното е да се направи т.н. офис хистероскопия,което представлява оглед в амбулаторни условия,без анестезия,с видеокамера на кухината на матката за да се установи дефекта,точното му място,големина,дълбочина.По такъв начин не само диагностицираме прецизно,но и планираме по какъв начин да отстраним дефекта.Друг начин е ЯМР(ядрено-магнитен резонанс),но той е по-скъп и по-трудно достъпен.

Това състояние все още не е влязло в учениците и учебните програми по АГ,но както вече споменах активно се дискутира на научните форуми като Глобалния хистероскопски конгрес в Барселона,по причина че и у нас и по света зачестяват оперативните раждания(у нас се достига до 50%) и съответно този проблем става по-чест.

Статистиката показва че само 30% от жените с такъв дефект имат оплаквания.Останалите 70% са без оплаквания но дефекта може да бъде видян чрез способите споменати по-горе.При жените с този дефект имащи оплаквания нищо фатално не може да се случи,но ако се наложи интервенция в матката(поставяне на спирала,диагностичен или терапевтичен кюретаж)може да се стигне до пробив(перфорация) на матката,защото маточната стена на мястото на дефекта е много изтъняла и особенно при невнимателна работана гинеколога има риск от такъв проблем който води след себе си спешна оперативна интервенция.

Най-тревожно е състоянието на макар и малък процент от жените с истмоцеле(CSD) при които забременявайки, в съвсем начален срок на бременноста,плодния сак се имплантира вътре в дефекта.Тогава има няколко възможни усложнения:спиране на развитието на бременноста(мисед аборт);отново мисед аборт обаче допълнен с трудно овладяемо кървене,при опит за обикновен или вакуум кюретаж който обикновенно е наложителен,риск от сериозна перфорация която може да стане причина за отстраняване на матката.

При ситуация че бременноста все пак се развие има сериозен риск на мястото на дефекта да се развие плацентата която обаче може да стане така начената плацента инкрета или перкрета, което означава че след раждането на плода,независимо нормално или оперативно да не може нормално да се отстрани плацентата и това съответно отново може да стане причина за супер спешно оперативно отстраняване на матката.

Много важно е да се отбележи ,че досегашните проучвания и статистики в цял свят не могат да посочат причина това да се случва.

Възможните причини се групират така: 1.Лоша оперативна техника 2.Неопитност на оператора 3.Некачествен шевен материал. 4.Постоперативни възпалителни проблеми в малкия таз и най-вече на матката. 5.Вродена некачесвена маточна мускулатура

В крайна сметка не може да се направи твърдо заключение за причината,оказва че проблема се случва и на най-опитните оператори и във водещите АГ клиники както по света така и у нас.

 

За съжаление диагнозата истмоцеле(CSD) се поставя рядко и трудно,по прична която споменах по-горе-все ,тя още не съществува в учебниците по гинекология,но на всички европейски и световни форуми активно се дискутира,особенно сред колегите занимаващи се с проблемите на репродукцията.Вече рутинно при жена при която не се получава бременност след секцио се прави поне офис хистероскопия, за да се установи със сигурност че няма истмоцеле,което се приема за една от причините да се стига до липса на забременяване или до ранни спонтанни аборти(до 12 гестационна седмица).

Когато такава диагноза,въпреки трудностите бъде поставена ето е следва още по трудния въпрос как да се коригира дефекта.Това е също обект на много спорове, но най-общо може да се каже че най-малко привърженици има решението на проблема чрез класическа хирургия,след това е групата колеги които смятат че решението е лапароскопска хирургия, и най-многобройната е групата колеги които се справят с проблема чрез хистероскопска хирургия.Причината да са най-много тези колеги е че с хистероскопа виждаме целия дефект и можем да интервенираме много прецизно,докато чрез класическата и лапароскопска хирургии виждаме външната стена на на матката.

Когато се предприема интервенция чрез класическа хирургия или лапароскопия се изрязва целия дефект(истмоцелето) и малко здрава маточна стена(така се процедира при операция на всяка херния),след което се зашива матката.Привържениците сред колегите на този тип интервенции считат че по този начин се възстановява по-добре,по-здраво маточната стена,но е важно да се отбележи че след такива интервенции болничния престой е от 3 до 5 дни,а възстановителния период е по-дълъг от 3 до 6 месеца.

Колегите прилагащи хистероскопска техника предпочитат нея защото прониквайки през канала на матката се вижда детайлно дефекта и последващата хирургична интервенция е изключително прецизна, обработва се с ел.ток или лазер(най-съвременния начин),само засегнатия участък,в малка дълбочина на тъканта, достатъчна да се реши проблема,много препоръчително и полезно е ,след интервенциятя ,на мястото и да се постави хиалобариерен разтвор с оглед избягване на сраствания.Болничния престой е няколко часа(т.н. еднодневна хирургия ;one day surgery) възстановяването е доста бързо, на пациента се обяснява,че след 1-2 менструални цикъла може да забременява.

Сравненията между различните подходи са неизбежни,те имат своите времеви,финансови и най-вече медицински измерения,макар че вече споменах че сатистиките и проучванията с в начален етап, на световните и европейски форуми колегията преобладаващо се насочва към хистероскопския оперативен подход,защото крайните медицински резултати са определено по-добри,пациентите бързо възстановяват нормалния менструален цикъл и достигат до нормално протичащи бременности и раждания.

В заключение искам да препоръчам на жени с такива проблеми да се обръщат към лекари с опит по темата,за да може да се стигне до точна диагноза и съвременно и адекватно лечение и евентуална бременност.

Подобни статии

27.05.2019

Д-р Динчо Георгиев: Раждането със секцио крие риск от почти непознат и опасен дефект

Защо жените не трябва да стават майки вкъщи, както холандките, защо в Германия вече ваксинират и момчетата, и като врачки ли са дулите - гинекологът пред Dir.bg

12.10.2017

Скалпелът не е оръжие на модерният гинеколог

Увеличават ли се щадящите безкръвните АГ операции у нас? Кои са основните ендоскопски интервенции в гинекологията и какви са предимствата им пред традиционните операции? Всичко в гинекологията ли може да се направи безкръвно? Отговорите на Д-р Георгиев на тези и други въпроси.

10.10.2017

Роботизация на оперативната гинекология

За обикновения човек, дори и за обикновения лекар-гинеколог у нас, заглавието вероятно звучи футуристично, дори прекалено елитарно, но световната медицина нито за секунда не стои на място, а напротив, развива се със страхотни темпове.

10.10.2017

Вътрематочните спирали /ПЕСАРИ/ - нови тенденции

Българската жена, от десетки години, много масово използва вътрематочните спирали /по-точното наименование е не спирала, а песар/. В АГ науката, в световен мащаб няма единно мнение за това, как точно действа спиралата, най-вероятно като чуждо тяло, което възпрепятства имплантирането /загнездването/ на вече оплодената яйцеклетка в маточната лигавица /ендометриума/.