Скалпелът не е оръжие на модерният гинеколог

12.10.2017

Д-р Георгиев, увеличават ли се щадящите безкръвните АГ операции у нас?

Сериозно изоставаме. В цял свят в последните 30-40 г. практиката толкова напредна, че човешката ръка, простият скалпел и пинсета все по-рядко се докосват до матката, яйчниците и другите части. В това има огромен смисъл - с тези техники се стига до места, които са недостъпни по нормален оперативен път. Сериозно предимство е и фактът, че те са в групата на т.нар. еднодневна хирургия - до вечерта жената може вече да си е вкъщи и след 1-2 дни да се върне на работа. Пациентът губи 50-60% по-малко кръв, откъдето и интервенциите са придобили популярност като безкръвни, макар че това не е точно. У нас обаче, финансирането от здравната каса не стимулира болниците да развиват ендоскопската или роботизираната хирургия, държавата не се грижи за квалификацията на специалистите, дори самите колеги губят интерес и мотивация.

Кои са основните ендоскопски интервенции в гинекологията и какви са предимствата им пред традиционните операции?

Има три методики, като общото е, че операторите гледат в корема на жената 5-10 минути, а в останалото време следят всичко на големи цветни монитори от най-високо качество, като видеокамери навлизат в корема и другите органи на жената и предават съответната картина.

Хистероскопията и хистерорезекцията са оглед с видеокамера и съответно оперативна инвервенция в кухината на матката. Апаратът представлява метална 10-сантиметрова тръба, оборудвана с прецизна оптика и електроника, която се вкарва в матката. Каналът ѝ е предварително разширен, за което се използва упойка. Полученият образ се наблюдава на монитора и по преценка веднага или по-късно може да се премине към оперативна интервенция.

Подходът е изключително фин и прецизен, затова е подходящ за млади, нераждали жени, такива, които имат проблем със забременяването и износването, които чакат за ин-витро процедури. Престоят в клиниката е 4-5 часа, пациентката може още на следващият ден да се върне на работа, а при желание може още след първият менструален цикъл да опита да забременее.

При лапароскопиите, които са най-известни от всички безкръвни операции, в коремната стена на жената се правят 3 до 5 малки 2-сантиметрови разреза, през които се вкарва сложна оптическа система, инструментите и всичко се направлява от ръцете на операторите. В този случай се работи от външната страна на матката, по тръбите и по яйчниците, и съседните органи, и тъкани в долната част на коремната кухина, или т.нар. малък таз. Връщането към нормалният ритъм на живот е възможно в рамките на 2-3 дни.

Най-високото ниво на тези технологии са роботизираните комплекси, при които всички интервенции се извършват от 4-5 механични ръце, като операторът е на метри от пациента зад конзола, наподобяваща най-елементарна електронна игра. Оттам всичко се контролира на монитор. Огромното предимство е, че тези роботи може да се управляват и по интернет, и така всеки пациент може да бъде опериран от най-опитният специалист в дадена област, дори да е на другият край на земното кълбо. Освен това, механичните ръце на робота имат 8 пъти по-голяма свобода на движенията от човешката ръка. Не случайно, тези машини се ползват за най-трудните онкогинекологични операции. Престоят в болница е 3 дни, а връщането на работа - след 10-20, тъй като все пак става дума за тежки операции. В САЩ има 300-400 подобни устройства. В Източна Европа доскоро бяха две, едното от които е моделът "Да Винчи" при проф. Горчев в Плевен, с което се гордеем. Някои колеги казват: "Всичката Мара втасала - до роботите стигнахме". Наистина това е висш пилотаж, но медицината върви изцяло в тази посока и ние не можем да си затваряме очите.

Всичко в гинекологията ли може да се направи безкръвно?

Почти. При хистерорезекцията се постигат неща, които не може с класическата хирургия. Миомни възелчета, прегради вътре в кухината на матката например, с тази техника се отстраняват безпроблемно и след месец жената може да поднови опитите за забременяване. Докато по класическият оперативен метод, преградите в матката се махат изключително кърваво, за евентуална бременност се мисли едва след 6 месеца. Полип, който иначе се премахва с кюртаж, се отстранява много по-успешно и по-безпроблемно безкръвно с хистерорезекция. При жени в критическата възраст, които нямат доказано раково заболяване, лигавицата може да се обработи по такъв начин, че да се спести голяма операция. Отстранява се лигавицата, която предизвиква кръвоизливи, и така не се стига до премахване на матката - неща, които са уникални за тази технология. При извънматочна бременност безкръвната операция също позволява на жената след 3 дни да се прибере вкъщи. Докато при класическата операция, престоят е седмица, а възстановяването отнема цял месец. За по-ежедневни операции като кисти на яйчниците например, в развитите страни стандартът вече е 100% да се правят така, но в България сме далече от тази практика, може би с изключение само на "Шейново". Вече години наред в Европа се налага схващането, че т.нар. пробно абразио, или кюртажът, който се прави за вземане на материал за изследвания при много гинекологични манипулации, вече трябва да остане в историята. У нас обаче това продължава да се прави в 95% от случаите, което значи, че пациентът е зависим от ръката на лекаря. А това е несравнимо като качество на работа с хистероскопията.

Кой преценява ендоскопска интерверция ли да се направи, или класическа?

Съответният лекар и субективизмът е безкраен. В тази криза, в която е цялата държава, а и особено здравеопазването, за да задържат пациента, много колеги са склонни да направят професионален компромис. В една средна болница във Франция, на ден се правят 10 такива оперативни ендоскопски интервенции, диагностичните не ги броят въобще.

В София се правят максимум по 2-3 на ден. Лапароскопските интервенции - през корема, също са максимум 3 на ден при 20 класически. В Европа и в САЩ принципът е, че ако една манипулация може да се направи ендоскопски, тя се прави само така. Докато у нас е точно обратното. Притеснявам се, че ще изостанем безвъзвратно.

Има и друго важно предимство. По стандарт всички тези манипулации се документират на електронен носител - можеш да си направиш диагностична процедура някъде - хистеро- или лапароскопска, да си вземеш материала на диск или на флашка, и да го пратиш за консултация или за второ мнение. Снимането на тези интервенции в напредналите държави е задължително по закон. Това си е документация. А медицината на XXI в. е базирана на доказателства. Не може някой да каже:

“Имаш сраствания” - това е толкова хипотетична диагноза, че просто е грехота да се говори. Затова хората трябва да са наясно с тези възможности.

Дори да са наясно, вероятно не всички ще могат да си платят тези модерни интервенции.

Да, има го момента с плащането, защото техниката е изключително скъпа. Проблемът е, че здравната каса недооценява това. Дълги години хистероскопията и хистерорезекцията не се заплащаха въобще от здравната каса. След това се въведе пътека, но преди около година, парите бяха орязани и сега се плаща смешна сума от порядъка на 250-260 лв., която не може да покрие нищо. Затова, за да поддържат тези интервенции, повечето болници са въвели сериозно доплащане - от 500 до 2000 лв., в зависимост от техниката и качеството на персонала. А това не е най-доброто решение.

Твърдите, че у нас няма достатъчно квалифицирани специалисти в тази област.

Държавата не стимулира болниците нито да купуват техника, нито да обучават персонала си. Само допреди 2 г. бяхме двама души в страната, обучени по всички световни стандарти - първо теоретично, след това на жив човек с много опитен колега до теб и после сам. Сега има наченки на някакво обучение, но не е достатъчно. Проф. Горчев като абсолютен пионер в тази област, създаде дружество на гинеколозите ендоскопски хирурзи, но борбата е като с вятърни мелници.

Лекарите трябва да се пращат на качествена специализация, а не да се учат на живо. Сега те са принудени да се квалифицират на собствени разноски. Аз само веднъж съм бил по линия на международното сътрудничество във Франция, след това със собствени сили и средства си осигурявам практики в западноевропейски клиники. Иначе няма как да си поддържам нивото.

Изключително важно е да се въведе система за непрекъсната квалификация на лекарите. В САЩ например на всеки 3-5 г. докторът трябва да доказва определен брой точки от участие в курсове, научни симпозиуми, конгреси и ако ги няма, му се отнема лицензът. Това е начин да се задължи, да се квалифицира. У нас всеки взема специалност и няма сила, която да го накара да се развива, от което губят всички.

Д-р Динчо М. Георгиев

Подобни статии

10.10.2017

Роботизация на оперативната гинекология

За обикновения човек, дори и за обикновения лекар-гинеколог у нас, заглавието вероятно звучи футуристично, дори прекалено елитарно, но световната медицина нито за секунда не стои на място, а напротив, развива се със страхотни темпове.

10.10.2017

Вътрематочните спирали /ПЕСАРИ/ - нови тенденции

Българската жена, от десетки години, много масово използва вътрематочните спирали /по-точното наименование е не спирала, а песар/. В АГ науката, в световен мащаб няма единно мнение за това, как точно действа спиралата, най-вероятно като чуждо тяло, което възпрепятства имплантирането /загнездването/ на вече оплодената яйцеклетка в маточната лигавица /ендометриума/.

10.10.2017

Новите времена на противозачатъчните /АНТИБЕБЕ/ хапчета

Някога, още преди средата на миналият век, когато дори няколкото учени в целия свят, които са били наясно със състава на чудотворното хапче “антибебе“, не са предполагали мястото, което то ще има в началото на 21-вият век...

10.10.2017

Хормоналните смущения - един често срещан гинекологичен проблем

Жените в различен период от живота си, но все пак, главно между 15 и 50 години имат оплаквания, които след направа на необходимите изследвания се установява, че се дължат на смущения в нивата на женските полови хормони в кръвта.